Ліга страхових організацій України

Норма статті 49 Конституції України, яка гарантує всім особам під юрисдикцією України право на медичне страхування, принаймні з 1998 року діє лише на папері. Так, протягом 2002-2007 років Верховна Рада не розглянула жоден із шести законопроектів про обов’язкове медичне страхування. Ще три відповідні законопроекти було відкликано у 2007 році через проведення дострокових виборів. А вже у 2010 році Верховна Рада відхилила чергові три законопроекти і ще два відкликали їхні автори. Крім того, напередодні парламентських виборів 2012 року ВРУ не включила до порядку денного розгляд нового відповідного законопроекту.

Нині ж у новообраній Раді уже зареєстровано кілька проектів закону про обов’язкове медичне страхування, зокрема, № 2597 (Я. Сухий, Партія регіонів) та № 2597-1, поданий шістьма народними депутатами теж від ПР. Щоправда, найбільше дивує тут саме відсутність законопроектів про обов’язкове медичне страхування, поданих Кабінетом Міністрів протягом останніх п’яти років.

Що пропонують новообрані депутати?

Законопроект № 2597 пропонує передати функції єдиного страховика Фонду загальнообов’язкового державного медичного страхування, що діє як самоврядна некомерційна організація, до правління якої входять по 15 представників держави, застрахованих осіб та організацій роботодавців.

Застрахованих осіб мають представляти лише «репрезентативні на національному рівні всеукраїнські об’єднання професійних спілок» (стаття 12), тобто дві-три профспілкові федерації. При цьому на підприємствах, де працює не менше пяти тисяч працівників, мають діяти окремі страхові каси.

У законопроекті визначено 20 видів медичної допомоги, які не фінансуються коштом Фонду, зокрема екстрена медична допомога. Граничні тарифи на медичні послуги та медичну допомогу встановлює Кабмін (стаття 25), а базову програму щороку затверджує Верховна Рада (стаття 37) водночас із прийняттям державного бюджету.

Страхові внески включаються до єдиного соціального внеску. У пояснювальній записці рекомендується встановити їх на рівні 3 відсотків фонду оплати праці (для роботодавців), а прогнозована сума таких внесків має скласти 15,6 млрд грн.

Відповідно медичні заклади зможуть отримувати страхові кошти лише на підставі договорів про закупівлі послуг за державні кошти (стаття 14), а право на медичну допомогу матимуть лише застраховані особи, що одержали державне свідоцтво.

Натомість законопроект № 2597-1 має статус альтернативного, але відтворює більшість положень, указаних у проекті № 2597, і всі прогнозні фінансові показники. Єдиним страховиком пропонується залишити Фонд загальнообов’язкового державного медичного страхування, керівні органи якого формуються так саме, як у законопроекті № 2597. Втім, порядок використання коштів Фонду затверджуватиме лише Кабінет Міністрів.

Основні відмінності мають переважно технічний характер. Так, замість Базової програми пропонується затвердити галузеві стандарти у сфері охорони здоров’я, які не підлягають щорічному перегляду. Створення страхових кас на великих підприємствах визнається надмірною децентралізацією. Застраховані особи мають право вільного вибору лікарів (постачальників), а постачальники включаються до окремого державного реєстру. Встановлено також певні гарантії захисту конфіденційності інформації про застрахованих осіб та медичну допомогу, персоніфікований облік результатів медичної допомоги, а також певні права споживачів щодо моніторингу якості такої допомоги. При цьому до граничних тарифів, затверджених КМУ, не включаються витрати на медичну допомогу на рівні вищому, ніж галузеві стандарти (стаття 28).

Чи справді бракує коштів?

Питання про брак коштів як основну причину кризи у сфері охорони здоров’я порушується уже давно. Так, Рекомендації Парламентських слухань про медичне страхування від 20.05.2009 р. оцінювали відповідні державні витрати у 2,9-3,4 відсотки ВВП, хоча, на думку авторів Рекомендацій, ці витрати мають становити не менше 5 відсотків ВВП. Абсолютний розмір державних витрат на охорону здоров’я (90 доларів на особу в 2009 році) в Україні начебто в 30-40 разів менш, ніж у країнах Євросоюзу і в 7-12 разів від Білорусі та Росії[1].

Проте, порівняно з даними статистичних звітів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2011-2012 роки, цей висновок є надто тенденційним. Наприклад, у 2008 році загальні витрати на охорону здоров»я в Україні становили 6,8 відсотка ВВП, а в кризовому 2009 році навіть 7,8 відсотка ВВП. У перерахунку на одну особу в Україні в 2008 році було витрачено 502 долари (280 з бюджету), а в 2009 році відповідно 473 (273). Показники витрат у Білорусі сягали 6,1 відсотка ВВП, а саме 688 доларів (497 бютжетні) у 2008 році та 782 (501) в 2009 році. Тобто абсолютні витрати були вищі в 1,5-2 рази. Аналогічна ситуація склалася і в Росії. У них, зокрема, витрати становили 5,6 відсотка ВВП, де 985 доларів (633 з бюджету) в 2008 році та 1043 (661) у 2009.

Розрив у витратах на охорону здоров’я в Україні та нових країнах-членах ЄС також не перевищує 3-4 рази. Так, у Польщі в 2009 році витрачено 7,2 відсотка ВВП, а на одну особу 1391 долар загалом та 1006 з бюджету, а в Естонії 6,6 ВВП, де 1338 доларів на одну особу, в тому числі 1049 з бюджету.

Очевидно, ключем до розв»язання проблеми має стати вища ефективність використання державних і приватних коштів на медичні послуги. Це потребує системної реформи не лише адміністративних структур, але й системи державних закупівель, а також запровадження податкових стимулів для прозорих витрат на медичну допомогу та медичне страхування. У пояснювальній записці до законопроекту № 2597-1 головною причиною проблем у сфері охорони здоровя в Україні прямо вказано не брак коштів, а непрозорість і монопольність, породжену централізацією адміністративних та лікувальних функцій єдиним державним органом.

Указані вище звіти ВООЗ дозволяють дійти важливих висновків щодо забезпечення доступу до медичних послуг.

Чи стимулюється участь у добровільному медичному страхуванні?

Як уже зазначалося, новітні законопроекти не передбачають змін щодо оподаткування страхових внесків та страхових платежів у сфері охорони здоров’я. Наразі в Україні добровільне медичне страхування стримується браком податкових стимулів щодо приватних медичних витрат. Так, згідно з пунктом 1 Прикінцевих положеннь Податкового кодексу, лише наступного після прийняття закону про обов’язкове медичне страхування року (тобто не раніше 2017 року), громадяни зможуть скористатися податковою знижкою на певні витрати на лікування себе та родичів першого ступеня, як передбачено підпунктом 166.3.4 ПК. Наразі держава не відшкодовує навіть 15 відсотків податку за придбаний інсулін чи інші життєво необхідні ліки тим громадянам, які змушені купувати їх за ринковими цінами за умов постійного скасування тендерів на державні закупівлі таких ліків. Податкові ж знижки на добровільні внески на медичне страхування, в тому числі обов’язкове, у ПК взагалі не згадано.

Нарешті, роботодавці-платники податку на прибуток не можуть включати до своїх витрат будь-які витрати на страхування життя і здоров’я своїх працівників, обов’язковість якого не передбачена законодавством (підпункт 140.1.6 ПК). Тобто навіть у випадках, визначених колективними договорами, добровільне медичне страхування або страхування на рівні вище галузевих стандартів можливе лише за рахунок прибутку роботодавця.

Яких висновків можна дійти на підставі міжнародного досвіду?

Очевидно, що для планування та оцінки змін у сфері охорони здоровя в Україні необхідно зважати на різноманітний досвід та ефективність відповідних змін, в інших країнах. Насамперед, неодноразово зазначалося, що немає прямого звязку між доступністю медичного страхування та загальними показниками здоров’я громадян.

Важливо, що розвиток медичного страхування не має універсального характеру і значно відрізняється щодо рівня централізації страхування, конкуренції страховиків та/або медичних закладів, компенсації окремих видів витрат на медичні послуги.

Отже, можна виділити три основні моделі медичного страхування: «єдиний платник» (внески з державного бюджету), обов’язкове страхування (внески з державного бюджету і від роботодавців) та змішане страхування (внески з державного бюджету і від будь-яких приватних страхувальників). Примітно, що до сьогодні законопроекти у сфері медичного страхування в Україні декларували перехід від «єдиного платника» до змішаного страхування.

Однією з найважливіших проблем у розвитку медичного страхування залишається неконтрольоване зростання витрат на медичні послуги, незалежно від обраної моделі страхування. Українські законопроекти, як указано вище, пропонують адміністративно обмежувати тарифи на медичну допомогу коштом обов’язкового медичного страхування.

Але такий підхід, у свою чергу, зазвичай призводить до «раціонування» доступу до медичних послуг (наприклад, лікування лише у визначених лікарів або закладах, або навпаки, передання пацієнтів в інший заклад), позбавлення пацієнтів права обирати лікаря або вид послуги, попередні дозволи на лікування, тривалі затримки послуг тощо.

Важливими і проблематичними для медичного страхування залишаються питання ефективності захисту застрахованих осіб/платників внесків від дискримінації, розподілу витрат між державою і приватним сектором. А також оплати додаткових послуг або послуг щодо рідкісних (орфанних) хвороб та ефективного контролю якості медичних послуг з боку держави і споживачів.

Крім того, оскільки охопити навіть обов’язковим медичним страхуванням 100 відсоткових громадян ніде не вдалося, треба визначити і альтернативні можливості, зокрема: який вибір послуг можуть мати особи, що не беруть участі в страхових та інших державних програмах? Все це потребує уточнення умов оподаткування відповідних внесків.

Попередні висновки

Основні показники фінансування витрат на охорону здоров’я (частка у ВВП та частка державних витрат) в Україні в 1990-2010 роках дуже близькі до середніх показників країн групи з вищим середнім доходом. Значне валове зростання цих витрат є економічно невиправданим.

Не існує прямого зв’язку між часткою витрат на охорону здоров’я у ВВП, часткою державних витрат, а також наявністю приватних медичних страховок і динамікою смертності осіб працездатного віку в посткомуністичних країнах або країнах з розміром ВВП на душу, близьким до показників України.

У цілому, ефективність державних витрат відносно вища у випадку фінансування через фонди соціального страхування, ніж через прямі бюджетні витрати, що не передбачають жодної конкуренції. Так, у Кореї та Туреччині, де найбільше скоротилася смертність осіб працездатного віку, частка фондів становила відповідно 78 і 61 відсоток всіх державних витрат.

У свою чергу, державний фонд медичного страхування має акумулювати саме страхові внески, а не податкові платежі, що розподіляються також серед осіб, які не сплачували указані платежі. А от для забезпечення доступу до медичного страхування, мабуть, має виступати не як єдиний страховик, а як суб’єкт перестрахування по договорами обов’язкового медичного страхування.

Олександр ВІННІКОВ