Ліга страхових організацій України

Известная народная мудрость гласит: здоровье не купишь. Тем не менее болеть с каждым годом становится все дороже. В ситуации регулярного повышения стоимости медикаментов, а также услуг медучреждений все более актуальным выглядит добровольное медицинское страхование (ДМС; см. также БИЗНЕС №50 от 13.12.10 г., стр.40-42).

Действительно, полис ДМС может избавить своего владельца от крупных финансовых затрат, а также от необходимости самостоятельно вести поиск специалистов и медучреждений, которые могли бы решить возникшие проблемы со здоровьем. И самое сложное здесь — выбрать надежную компанию.

Ведь речь идет о том, чтобы доверить кому-то заботу о самом себе. На украинском рынке ДМС представлен не один десяток страховых компаний (СК).

Любой его участник способен предложить целый перечень вариантов страховых программ стоимостью от нескольких сотен до нескольких тысяч гривень в зависимости от суммы страхового покрытия, перечня покрываемых страховкой случаев и уровня медучреждений, в которых будет обслуживаться клиент.

При этом некоторые СК нередко пытаются завоевать наибольшую долю клиентов, предлагая полисы, подкупающие своей дешевизной. Но чтобы сделать сознательный выбор, клиенту придется ответить на два вопроса. Первый: что он хочет получить по своему договору ДМС, и второй: какая СК сможет подобные услуги обеспечить?

Зачем это надо
Для начала нужно определиться, стоит ли тратить деньги на полис либо же вполне можно обойтись самостоятельной оплатой медикаментов и мед­услуг. Естественно, при отсутствии страховки все расходы на лечение в случае заболевания ложатся на самого человека.

При этом, по словам Натальи Расиной, директора департамента медицинского обеспечения СК “Провідна” (г.Киев; с 1995 г.; объем премий по ДМС за 9 мес. 2010 г. — 72 млн грн.), в случае приобретения полиса ДМС размеры страхового платежа и страховой суммы, которая будет потрачена на лечение пациента, отличаются в разы.

“Например, при страховом взносе в размере 10 тыс.грн. страховая сумма составляет 350 тыс.грн. — говорит г-жа Расина. — Лечение любого критического заболевания (онкология, гепатит и т.д.), впервые выявленного в период действия договора, обходится в среднем в 200-250 тыс.грн., вывод в состояние ремиссии (например, при гепатите) стоит 40-60 тыс.грн.”.

Нельзя не согласиться с тем, что в срочном порядке найти необходимую сумму на лечение подобных недугов незастрахованному лицу будет сложно.

На сегодняшний день годовой полис ДМС крупной компании с практически полным перечнем медицинских услуг и покрытием в 100 тыс.грн. может стоить 4-5 тыс.грн. и более. Отметим, что и при покупке более дорогостоящего полиса клиент рискует столкнуться с рядом ограничений.

Например, лечение обострения хронических заболеваний страховщики часто соглашаются оплачивать не более 1 раза в год. Также в полисе наверняка будут заложены жесткие лимиты на услуги стоматолога и т.д.

Вероятнее всего, клиент также не сможет оплатить за счет страховки лечение ряда кожных и венерических заболеваний, так как они крайне редко включаются в перечень страховых случаев.

Примеров того, в каких ситуациях человек, заплативший за дорогую страховку, будет вынужден дополнительно тратить собственные деньги, множество, ведь перечень оговорок и ограничений по урегулированию медицинских расходов в стандартном договоре ДМС занимает не одну страницу.

Причем следует отдавать себе отчет в том, что чем дешевле будет программа ДМС, тем меньше страховых случаев она будет покрывать. Так, некоторые компании уже начали выводить на рынок страховые продукты стоимостью около 1 тыс.грн. со страховым покрытием в 100 тыс.грн.

Особенность данных программ в том, что оплачиваться за счет страховки будут лишь те случаи, в которых клиенту потребовалась безотлагательная медицинская помощь или госпитализация.

Сделать выбор между дорогим и дешевым полисом не так просто. Нередко случается, что выплаты клиентам СК за год соответствуют, а то и не превышают затрат на покупку полиса.

Конечно, мы с трудом можем представить себе такие невеселые перспективы, как серьезные вирусные или онкологические заболевания. Но есть и более прозаические риски. Не стоит забывать, что при получении различных травм расходы могут возрастать в разы в сравнении с лечением обычной простуды.

Например, требующий оперативного вмешательства перелом конечности даже при лечении в государственных профильных медучреждениях Киева может обойтись в 5 тыс.грн. и более.

Со своей стороны, страховщики приводят массу доводов в пользу покупки страховки. По словам представителей страхового рынка, преимущества страхования перед оплатой медицинских услуг за счет собственных средств вполне очевидны.

По мнению Валентины Главатой, руководителя направления департамента урегулирования убытков по личному страхованию СК UNIQA (г.Киев; с 1994 г.; сбор премий по ДМС за 6 мес. 2010 г. — 16,3 млн грн.), страховщик, взявший на себя обязательства в рамках страховой суммы оплачивать лечение клиента, также обязан обеспечивать помощь при выборе клиник и организации лечения, контролировать качество и результаты работы медучреждений, а также отстаивать интересы клиента при общении с медработниками.

Кроме того, клиент при покупке полиса ДМС, вероятнее всего, получит возможность круглосуточно консультироваться со штатными врачами страховой или ассистирующей компании.

Проводим кастинг
Если человек все же готов платить крупные суммы страховой компании и тем самым решать вопрос с возможными затратами на медицину, то ему стоит озаботиться выбором страховщика.

Спорить с тем, что СК для заключения договора ДМС нужно выбирать даже более тщательно, чем при страховании авто, не приходится. Никто не хочет оказаться в ситуации, когда клиника откажется принимать пациента только потому, что в преды­дущих случаях страховщик либо не расплатился за предоставленные услуги либо сделал это с большими проволочками.

Причем наблюдательный человек может при случае заметить в некоторых столичных частных клиниках объявления из разряда: “Клиенты такой-то страховой компании не обслуживаются”. Никто не хочет работать даром.

Для того чтобы понять, какая СК может оказаться надежной, давайте разберемся в том, что ей нужно для полноценного ведения программ ДМС. Для начала следует поинтересоваться, есть ли у СК опыт работы на рынке ДМС.

Это немаловажно, так как компания должна постоянно развивать свои договорные отношения с медучреждениями, желательно по всей Украине, вести постоянные встречи с врачами и руководством клиник, формировать некий “черный список” медучреждений и врачей, которые не способны работать в условиях страховой медицины, и т.д.

Также немаловажным фактором для компании является налаженное сотрудничество с аптечными сетями и лабораториями. Все это позволяет СК, с одной стороны, обеспечивать нормальную организацию лечения клиента, с другой — избегать завышенных счетов от медучреждений и, напротив, получать выгодную систему скидок.

К тому же СК должна располагать услугами опытных андеррайтеров, которые обеспечат учет в программах ДМС таких факторов, как инфляция (подорожание медицинских услуг и медикаментов) и многое другое. На первый взгляд, перечисленные условия ведения бизнеса являются внутренней кухней СК и не имеют отношения к клиенту.

Но это не так. По мнению генерального директора СО “Ильичевское” (г.Киев; с 1997 г.; сбор премий по ДМС за 6 мес. 2010 г. — 19,5 млн грн.) Юрия Гришана, если компания не вела и не ведет работу по указанным направлениям, то у нее резко повышается риск падения уровня рентабельности программ ДМС, а то и вовсе их убыточности.

В таком случае СК рискует попросту потерять платежеспособность и рано или поздно перестанет компенсировать затраты на лечение своих клиентов.

И это может произойти даже в том случае, если новичок на рынке не использует демпинг для завоевания клиентов, но и не может сократить убыточность программ ДМС вследствие недостаточного опыта работы.

Немаловажным фактором при выборе СК может стать наличие у компании собственного штата медицинских специалистов, а также договоров с крупными ассистирующими компаниями.

Присутствие медработников в штате СК позволяет последней более эффективно работать с медучреждениями, а также консультировать клиентов еще до обращения к врачам.

А собственная либо внешняя ассистирующая компания дает гарантию того, что у человека в критической ситуации не возникнет проблем с дозвоном в компанию и организацией помощи.

Не помешает наличие у СК и широкой региональной сети, ведь действие страхового полиса должно распространяться, как минимум, на всю территорию Украины.

“При выборе страховой компании по ДМС очень важную роль играет наличие в компании собственной сети круглосуточных медицинских ассистансов по всей Украине, разветвленной договорной сети лечебно-профилактических учреждений, а также наработанных технологий обслуживания клиентов”, — говорит Наталья Расина.

Если СК располагает перечисленной инфраструктурой, необходимым штатом и обширными контактами с мед­учреждениями, то это уже может послужить косвенным доводом в пользу того, что страховщик является неслучайным игроком на рынке ДМС и вполне серьезно относится к взятым на себя обязательствам.

К тому же, чтобы получить подобный набор инфраструктуры и опытный персонал, СК придется не один год поработать на рынке. Это, в свою очередь, позволит ей наладить процесс урегулирования убытков своих клиентов и избавит последних от излишней бюрократии, волнений и траты времени на посещение офисов компании.

Тем более что человеку заболевшему либо получившему травму меньше всего хочется думать о деньгах, платежках и разъездах по городу.

Деньги решают все
Кстати, перед заключением договора отдельное внимание стоит уделить самой процедуре урегулирования убытков. Ведь в первую очередь страхование является финансовой услугой и призвано компенсировать возможные затраты клиента. При этом процедура определения убытка и его выплаты является для клиента одной из наиболее важных.

В идеале клиенту СК, заключившему договор ДМС, нужно лишь раз обратиться в страховую либо ассистирующую компанию и описать симптомы недуга (см. “Схемы…”).

Далее эксперты СК (либо ассистирующей компании) подберут требуемого клиенту специалиста и соответствующее полису медучреждение.

“Самостоятельно человек не всегда может правильно определить свое состояние и необходимость тех или иных консультаций или обследований, — поясняет г-жа Расина. — В экстренных ситуациях доктор медицинского ассистанса не ограничится вызовом скорой помощи, он будет “вести” застрахованного до момента установления окончательного диагноза. Обеспечит заказ и доставку необходимых медикаментов домой или в лечебное учреждение”.

Если возникшая болезнь является страховым случаем, то клиенту останется лишь пройти лечение. Все дальнейшие переговоры между ассистансом, клиникой и СК, а также сама оплата медикаментов и услуг будут проходить без его участия. Однако встречаются и другие варианты.

В дешевых полисах чаще всего предусмотрено обслуживание клиентов в поликлиниках и государственных больницах. В таком случае возможны варианты, когда клиенту придется самостоятельно искать и покупать лекарства, рассчитываться за медицинские процедуры и т.д., а затем предоставлять собранные чеки, рецепты и направления в СК для получения выплаты. Это является одним из наименее удобных для клиента вариантов сотрудничества со страховщиком.

При этом всегда следует уточнять, на каком этапе СК определяет, является ли тот или иной случай страховым. Крупные СК, работающие с международными ассистирующими компаниями, как правило, делают это в процессе установления диагноза.

В простых случаях это может быть определено в ходе первого посещения врача, который, установив диагноз, должен связаться со страховой компанией или ассистансом и уведомить их о своем заключении.

После этого клиент либо получит “добро” на начало лечения, либо будет уведомлен, что данный случай не покрывается страховкой и лечение придется оплачивать самостоятельно. Очевидно, что лучше узнать об этом до того, как клиника выставит пациенту счет за предоставленные услуги.

Рынок в цифрах
Хотя страховщики считают ДМС одним из наиболее перспективных направлений страхования, нельзя сказать, что данная услуга пользуется в Украине большой популярностью.

По данным Госфинуслуг, за 9 месяцев 2010 г. объемы сборов премий по медицинскому страхованию (непрерывному страхованию здоровья) и страхованию медицинских расходов составили всего 5% от общего объема привлеченных страховых премий (см. “Структура…”).

При этом в структуре выплат доля медицинского страхования составляет 12%. Ожидается, что после подведения итогов работы СК в 2010 г. данные о сборе премий по ДМС вырастут на 15-25% (см. БИЗНЕС №50 от 13.12.10 г., стр.40-42).

Если прогноз участников рынка оправдается, то по итогам 2010 г. сборы премий по медицинскому страхованию могут составить 950 млн грн. (в 2009 г. — 762 млн грн.).

Следует отметить, что подобная ситуация вполне возможна, так как только в первом полугодии первая десятка представленных на рынке ДМС страховщиков собрала 233,7 млн грн. 

Автор: Юрий Гусев
Источник: Бизнес